Il modello della Schema Therapy per i disturbi di personalità

Lavorare con pazienti con disturbi di personalità è sempre stata una bella sfida per i terapeuti cognitivo-comportamentali. Jeffrey Young (Young et al., 2003) si è reso conto che  il classico approccio non era sufficiente: questi pazienti avevano bisogno di un trattamento più prolungato, di un’attenzione particolare alle loro esperienze infantili e, soprattutto, di una relazione terapeutica più solida e significativa.

Proprio per colmare queste lacune, Young ha sviluppato la Schema Therapy, un approccio terapeutico integrativo che combina elementi della CBT, della psicodinamica e delle terapie focalizzate sulle emozioni. Il suo obiettivo è quello di aiutare i pazienti a identificare e modificare gli schemi maladattivi precoci, ovvero quelle convinzioni e modalità relazionali disfunzionali che si sviluppano in risposta a bisogni emotivi non soddisfatti durante l’infanzia.

Le radici della Schema Therapy: un’integrazione di modelli

Young ha iniziato ad approfondire il ruolo dell’infanzia nello sviluppo della personalità, cercando di classificare e codificare i temi principali, il che lo ha avvicinato a idee vicine alla psicodinamica, come le teorie delle relazioni oggettuali (Greenberg e Mitchell, 1983) e dell’attaccamento (Ainsworth e Bowlby, 1991). Per rendere gli interventi terapeutici ancora più efficaci, ha deciso di integrare alcune tecniche della Gestalt e delle terapie focalizzate sulle emozioni (Greenberg, 1979; Greenberg, Rice, & Elliott, 1993; Greenberg, Safran, & Rice, 1989; Perls, 1969, 1973, 1975). Tra queste, spiccano l’uso dell’immaginazione, i dialoghi con la sedia vuota (Kellogg, 2004) e, in misura minore, anche esercizi di consapevolezza (Stevens, 1971).

Il risultato? Una psicoterapia davvero integrativa, che combina il meglio di diversi approcci per aiutare i pazienti nel modo più completo possibile, in grado di trattare disturbi complessi come il disturbo borderline di personalità (DBP), il disturbo narcisistico di personalità (DNP) e altri disturbi caratterizzati da difficoltà relazionali e regolazione emotiva.

I concetti di base del modello

Il modello della Schema Therapy si basa su quattro elementi fondamentali:

1. Bisogni emotivi di base
2. Schemi maladattivi precoci
3. Stili di coping disfunzionali
4. Mode

Secondo J. Young, ogni bambino ha bisogni emotivi primari durante la crescita. Se questi bisogni non vengono soddisfatti in modo adeguato, il bambino cerca di capire perché succede, costruendo convinzioni su di sé (esempio: “I miei desideri e bisogni sono sbagliati”) e sulle relazioni (esempio: “Le persone finiranno sempre per abbandonarmi, ferirmi o approfittarsi di me”). Queste convinzioni radicate prendono il nome di Schemi Maladattivi Precoci. Essi sono un insieme di convinzioni distorte, emozioni dolorose, sensazioni fisiche e ricordi tutti legati allo stesso tema (es. abbandono, inadeguatezza, sfiducia..). Young alla fine della sua teorizzazione ne ha individuati 18.
Per far fronte alle emozioni negative intense che derivano da questi schemi si può reagire con stili di coping disfunzionali, ossia modalità di risposta per gestire il disagio.

È importante notare che:

1. Persone diverse possono reagire allo stesso schema con stili di coping diversi.
2. La stessa persona può usare strategie di coping differenti in base alla situazione o al contesto.

Questi meccanismi, pur essendo utili per proteggere il bambino in quel momento, presentano due grandi limiti:

• Non eliminano né risolvono lo schema di base.
• Con il tempo, tali strategie diventano controproducenti, perché continuano a essere usate anche in età adulta, quando non sono più necessarie.

Il concetto finale: i mode

I mode rappresentano un concetto più complesso rispetto agli schemi o agli stili di coping. Si tratta di combinazioni di schemi e risposte di coping che si attivano in specifiche situazioni, influenzando il modo in cui ci comportiamo e reagiamo. Queste modalità creano i modelli di comportamento disfunzionali che tendiamo a ripetere durante la nostra vita.

Young ha identificato diversi mode, suddividendoli in quattro grandi categorie:

1. Mode Bambino – Questi mode rappresentano emozioni e vissuti dell’infanzia che emergono in risposta a situazioni percepite come minacciose o dolorose.

2. Mode Genitore disfunzionale (o Critico Interno) – Sono introiezioni di messaggi critici, esigenti, punitivi o colpevolizzanti, interiorizzate dal paziente.

3. Mode di Coping disfunzionali – Sono strategie messe in atto per proteggersi dal dolore legato agli schemi maladattivi. Questi Mode mantengono il problema piuttosto che risolverlo.

4. Mode Adulto Sano – L’obiettivo della Schema Therapy è rafforzare questa modalità, in cui il paziente riesce a riconoscere i propri schemi e rispondere in modo più funzionale, bilanciando emozioni e razionalità.

L’obiettivo principale della Schema Therapy è proprio quello di aiutare i pazienti a riconoscere e abbandonare le modalità disfunzionali, sostituendole con modalità più sane e funzionali.

Come funziona la Schema Therapy?

L’obiettivo della Schema Therapy è aiutare i pazienti a riconoscere e modificare gli schemi maladattivi, sostituendoli con modalità di pensiero e comportamento più sane. Questo avviene attraverso diverse fasi di trattamento:

1. Fase di valutazione – Il terapeuta individua gli schemi maladattivi del paziente attraverso interviste, questionari e l’analisi della sua storia di vita.
2. Fase di cambiamento – Si utilizzano tecniche esperienziali (es. imagery rescripting), cognitive (modifica dei pensieri disfunzionali) e comportamentali (nuove strategie di coping).
3. Fase di consolidamento – Il paziente impara a integrare le nuove modalità di funzionamento nella vita quotidiana.

Recentemente, diversi studi hanno confermato l’efficacia della ST nel trattamento di disturbi complessi. Ad esempio, un’analisi di meta-regressione condotta da Masley, Gillanders e Simpson (2021) ha evidenziato che la Schema Therapy è particolarmente efficace nel ridurre i sintomi del disturbo borderline di personalità. Altri studi hanno mostrato risultati promettenti anche per la depressione cronica e i disturbi alimentari (Renner et al., 2016).

La Schema Therapy rappresenta una delle evoluzioni più complete e promettenti della terapia cognitivo-comportamentale. Grazie alla sua capacità di integrare emozioni, schemi profondi e relazione terapeutica, offre una possibilità concreta di trasformazione per i pazienti con disturbi di personalità. Per i terapeuti che desiderano ampliare il proprio approccio, la Schema Therapy è una grande risorsa, basata su evidenze solide e tecniche che vanno oltre la ristrutturazione cognitiva tradizionale. Approfondirla significa avere uno strumento in più per affrontare le difficoltà più complesse della clinica moderna.